눈이 침침 할 때 백내장 수술 (7) 실비 보험을 받을 수 있나요?

눈이 침침 할 때  백내장 수술 (7) 실비 보험을 받을 수 있나요?

 

백내장 수술 실비 보험을 받을 수 있나요? 

2022년 6월 이후에 백내장 수술건은 건강보험이 적용되는 기본인공수정체(급여 렌즈)를 선택했을 때에만 실비 보험을 지급하는 경우가 대부분입니다. 먼 거리만 잘 보이는 기본렌즈 외에는 실비 지급이 거절되는 사례가 많습니다. 

이에 '실손보험 소비자권리 찾기 시민연대'는 2022년 3월~9월 백내장 실손보험금 부지급에 관련된 1,300여 명을 모집하여 공동 소송을 진행 중에 있습니다. 

대통령실에서는 '국민제안'으로 '백내장 보험금 부지급' 관련 민원이 급증하면서 보건당국과 협의하여 억울하게 보험금을 받지 못하는 선의의 소비자가 없도록 정책화하겠다고 2022년 12월 29일 밝혔습니다. 

2016년 이전 실비 보험 가입자 중에서 기존에 보험금 지급을 거절당한 환자분들의 경우 백내장 수술 이후 3년 이내에 재청구가 가능한 만큼 추이를 지켜봐야겠습니다. 

 

 

백내장 수술은 입원치료가 아니라 통원치료이다?

실비 보험회사에서 제시하는 근거는 2022년 6월 현대해상보험이 제기한 소송에서 A 씨가 받은 백내장 수술은 입원치료에 해당하지 않으므로 통원의료비로 한쪽 눈 통원 치료비용 25만 원씩 양안으로 계산해 50만 원을 인정한 대법원 판례에 따른 것입니다. 해당 병원에 입원실이 없었던 점, 2시간 정도만 진료기록이 있는 점을 들어서 입원치료로 인정할 수 없다는 입장입니다. 이 판결 이후 거의 모든 실비보험회사에서 위에 사례를 들어서 백내장 수술은 입원치료로 볼 수 없으니, 통원치료에 준하는 비용만 지급하겠다고 말하고 있습니다. 기본인공수정체(급여 렌즈)를 했을 때는 본원기준 한쪽 눈 수술비용과 렌즈비용이 23만 원 이므로 기본인공수정체를 했을 때만 돈을 지급받을 수 있는 구조입니다. 기본인공수정체 외에는 수술 비용 외 렌즈 비용이 100% 비급여렌즈로 본인부담해야 하기 때문에 기본인공수정체 외에 선택할 수 있는 렌즈는 최소 한쪽 눈 당 130만 원 이상으로 측정되어 있습니다. 

본원은 입원실이 구비되어 있으며, 6시간 이상의 병원에 머물며 경과관찰을 하고 있습니다. 다른 질병으로 입원 시에는 당일 입원으로 인정되는 부분이 백내장 수술만 예외적으로 한다는 점은 이해하기가 힘듭니다. 백내장수술로 인해 실비 보험에서 손해를 입는 부분이 엄청나기 때문에 환자분에게 피해를 떠넘기는 바람직하지 못한 행태라는 생각이 듭니다.

 

본원에서 수술받은 환자들이 실비청구를 했을 때 보험금 지급을 거절하며 받은 서류입니다. 

 

우안 백내장으로 당일 입원(09:00~17:00, 8시간)하였으나, 입원 중 수술로 인한 합병증 등은 없었던 것으로 확인되는 바, 입원의 실질적 요건 결여를 근거로 통원의료비 지급을 검토함 - 삼 O생명 -

 

6시간 이상의 입원처리가 필요한 이유를 진단서에 명시해서 제출하면 다시 검토해보겠다 함 - 흥 O생명 -

 

본원에서 백내장 수술 후 입원을 시키는 이유는 만에 하나 있을 수 있는 합병증을 예방하고, 즉각 조치하기 위해서입니다. 수술 직후가 가장 위험할 수 있기 때문입니다. 안압이 올라가는 경우 안압을 낮추는 안약을 넣어주고, 염증이 있는지 보고 항생제 안약의 종류를 변경하기도 합니다. 바로 조치하면 별 일 아닌 합병증이, 시간이 지체되었을 때는 돌이킬 수 없는 합병증이 될 수 있습니다. 눈은 인체의 어떤 부위보다 예민하고, 문제가 생겼을 때 일상생활에 큰 불편함을 초래할 수 있는 부분입니다. 합병증이 이미 생겨서 입원을 시키는 것이 아니라, 합병증이 생길 수 있기 때문에 예방적으로 입원을 시키는 것입니다. 이 부분에 대해서 실비보험 회사에서는 환자의 편을 들어주지 않습니다. 현재로서는 의사의 소견도 보험금을 지급하는데 별 영향력이 없다고 보아집니다. 

 

지금 당장은 기본인공수정체(렌즈) 외에 비급여인공수정체(렌즈)를 선택했을 때 실비보험을 받을 수 있는 것은 매우 어렵다고 보아집니다. 신중하게 결정하시되, 비용이 부담이 되지 않는 선에서 인공수정체(렌즈)를 선택하시라고 말씀드리고 싶습니다. 

 

실비보험회사에 백내장 수술 보험금 지급을 요구하는 가입자들이 계속해서 소송을 제기하고 있습니다. 현재 백내장수술 보험금 지급과 관련해서 환자와 보험회사 간 양쪽에서 치열하게 법정 싸움 중이니만큼 아무쪼록 소비자에게 유리한 쪽으로 결론이 나기를 바라는 바입니다. 

 

백내장 수술은 다초점렌즈는 치료 목적이 아니라 시력 교정 목적이다? 

2022년 4월 이전에는 2016년 이전에 실비보험을 가입한 사람이라면 단초점, 다초점 렌즈 상관없이 보험금 지급이 되었습니다. 그래서 백내장 수술을 했을 때 실비보험이 지급되느냐고 물어보시면 보험가입 연도에 따라서 2016년 이전이냐 2016년 이후 가입만 따져서, 2016년 이후 가입자인 경우 기본인공수정체(단초점 렌즈)만 보험이 지급된다고 안내드렸습니다. 

2016년 이후 실비보험 가입자부터는 전체 실비보험회사의 약관상에 기본인공수정체만 보험금 지급이 가능하도록 백내장 수술 관련된 약관이 변경되었기 때문입니다. 

2016년 이전에 실비보험을 가입한 사람(2015년 12월 31일까지)은 실비보험회사에 문의했을 때 '렌즈 상관없이' 보험금이 지급됩니다.라고 안내받았기 때문에 비급여 다초점인공수정체(렌즈)를 선택하는 경우가 대부분이었습니다.

 

한편 일부 실비보험회사에 백내장 보험금 지급에 관해 문의하면 '백내장 수술 후 서류를 제출해야지 알 수 있습니다.'라고 답했습니다. 백내장이 있는 경우 '세극등 현미경 검사'를 제출해야 하고 심사해서 결정한다고 했고, 난시교정렌즈가 아닌 경우에는 대부분 지급이 된 것으로 알고 있습니다. '세극등 현미경 검사'는 고배율의 현미경이 달린 세극등 현미경으로 눈을 확대하여 관찰하는 검사입니다. 결막과 각막 위, 안구 전방과 홍채, 수정체, 유리체 앞부분까지 관찰하는 세밀한 검사로 백내장 여부를 확인하는데 쓰입니다. 일부 몰상식한 의사들이 백내장이 없는 생내장인 데도 백내장이 있는 것처럼 서류를 꾸며서 질병으로 백내장 수술을 하는 경우가 있었기 때문입니다.

  

2022년 4월 이후로 백내장 수술에 대한 기준이 까다로워진다고 했습니다. 백내장이 없는 경우에도 백내장으로 수술하는 것을 방지하기 위한 합당한 조치라고 생각했지만, 막상 뚜껑을 열어보니 실비회사에서는 아니나 다를까, 보험금 지급을 거절하는 쪽으로 해석을 하였습니다. 

 

관련의무기록과 치료의사 소견을 검토한 결과, 세극등 검사 결과 NO3.5 수준의 양안 백내장으로 진단 후, 치료 목적으로 다초점인공수정체삽입술을 시행하였으며, 양안 수정체 핵 혼탁 4단계라는 소견이 추가 확인되었으나, 의료자문 시행 결과, 세극등영상검사 재판독시 피보험자 LOCS 기준 N1 정도의 수정체 혼탁이 적은 상태로, 시력저하가 적고 백내장 진행도 경미하며, 초기 백내장 진단은 가능하나 백내장의 정도가 경하고 시력저하도 심하지 않아 백내장 수술이 반드시 필요한 정도의 백내장 진행이 있었다고 보기 어려우며, 노안개선 목적으로 시행한 소견으로 확인되었습니다. 이에 청구하신 입원실손의료비는 지급되지 않음을 알려드리오니 이 점을 양해하여 주시기 바랍니다.
-교 O생명 -

 

백내장 수술 시기를 결정하는 것은 백내장 정도도 중요한 판단 기준이 되지만, 그 외에도 백내장 초기단계라도 급성녹내장발작이 의심되는 경우, 환자가 불편함을 느끼는 경우 등 여러 가지 요소를 고려해야 합니다. 자문의사의 소견 중에 일부만 발췌하여 백내장 수술이 필요 없다는 식으로 악의적으로 재해석하여 보험금지급을 거절하는 사유로 통보하는 것은 부당하다고 봅니다.  

 

'난시교정렌즈'의 경우 안경으로 난시가 교정이 가능함에도 렌즈에 난시교정하는 기능을 넣어서 수술했으므로 치료 목적으로 인정할 수 없는 게 보험회사 소견입니다. 하지만 '난시교정렌즈'든 '다초점렌즈'든 모든 백내장 수술에는 인공수정체가 반드시 들어가야 합니다. '난시교정렌즈'든 '다초점렌즈' 두 개의 렌즈를 삽입하는 것이 아니라, 한 개의 인공수정체에 '난시교정렌즈', '다초점렌즈'기능이 들어가는 것입니다. 백내장 질환을 치료하는 목적으로 인공수정체가 삽입되며, 부수적으로 시력효과가 발생하는 부분에 대해서 '안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술'에 해당한다든지 '미용목적'이라고 함부로 해석해서는 안됩니다. 더군다나 2016년 이전에 기존약관에는 렌즈에 대한 언급이 따로 없기 때문에 모든 인공수정체에 대해서 렌즈상관없이 보험금을 지급하는 것이 합당하다고 생각합니다. 법원의 일련의 판결내용을 보아도 약관의 내용이 명확하지 않거나 의심스러운 때에는 고객에서 유리한 쪽으로 해석하는 것이 타당하다는 의견입니다. 

 

실비보험 회사에는 앞으로도 여러 가지 이유를 들어서 다초점렌즈에 대해서 보험금 지급을 거절하기 위해 태클을 걸 것으로 생각됩니다. 결국 피해자는 환자가 될 수밖에 없습니다. 정부가 꼬박꼬박 실비보험을 낸 가입자들이 손해를 보는 일이 발생하지 않도록 합당한 조치를 취해주기를 기대해 봅니다.